工伤是指在工作过程中因工作原因而导致的身体伤害或疾病。当工人在治疗期间或康复后再次出现与工伤相关的症状或疾病时,可以提出工伤复发要求赔偿。以下是一份工伤复发要求赔偿的书面请求的示例:
申请人信息
在这一部分,提供申请人的个人信息,包括姓名、联系方式和身份证号码。提供申请人的工作单位和职位,以及工伤发生的具体日期和地点。
工伤复发情况
在这一部分,详细描述工伤复发的情况。包括工伤复发的症状、疾病或伤害的性质和严重程度。提供医生的诊断证明和医疗记录,以支持工伤复发的主张。还应提供复发事件的具体日期和地点。
工伤复发的原因
在这一部分,说明工伤复发的原因。列出导致工伤复发的工作环境因素或工作任务,并提供证据支持这些主张。例如,可能是因为工作环境没有得到改善,或者工作任务对受伤部位施加了过大的压力。
赔偿要求
在这一部分,明确提出赔偿的要求。包括赔偿金额和赔偿方式。赔偿金额应该根据工伤复发的严重程度和对申请人的影响来确定。赔偿方式可以是一次性支付或分期支付,具体根据情况而定。
附加证据
在这一部分,提供额外的证据来支持工伤复发要求赔偿的主张。这可以包括相关的法律法规、工作环境评估报告、其他医疗证明文件等。
签名和日期
在文末,提供申请人的签名和日期。这是申请人确认以上所述内容的真实性和准确性的方式。
请注意,以上仅为工伤复发要求赔偿书面请求的一个示例,具体的书写方式可以根据实际情况进行调整。建议在书写前咨询专业法律顾问或律师,以确保请求的内容和格式符合当地法律要求。